一、目標
（一）總目標。
推廣糖尿病一體化管理的成功經驗，建立具有本地區(qū)特色的綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和疾病預防控制機構合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。
（二）具體目標。
.建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高-％，血糖控制達標率提高-％，居民糖尿病知識知曉率提高％。
．開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現(xiàn)糖尿病信息資源享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經濟學評價提供基礎數(shù)據(jù)。
二、任務和措施
（一）明確綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構及疾病預防控制機構在糖尿病管理中的功能定位和職責。
（二）建立綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和疾病預防控制機構同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫(yī)院要組建多學科的聯(lián)合診療團隊；社區(qū)衛(wèi)生服務機構要設有專門的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統(tǒng)計等；疾病預防控制機構要制訂項目督導檢查方案，收集、分析項目相關信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。
（三）建立糖尿病管理模式綜合培訓制度。綜合醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)護人員提供臨床進修、培訓和學術研討等服務，指導社區(qū)規(guī)范執(zhí)行項目技術標準；疾病預防控制機構要對社區(qū)醫(yī)護人員開展營養(yǎng)、運動和心理等相關知識的培訓。
（四）探索糖尿病健康促進新方法。社區(qū)衛(wèi)生服務機構要建立患者教育輔導站，開展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣。
（五）建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和疾病預防控制機構能夠實現(xiàn)數(shù)據(jù)享，綜合利用基本信息。
三、項目評估和質量控制
（一）定性方法。
通過小組訪談、資料查閱和督導檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務需求，社區(qū)糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進一步完善項目工作提供參考。
（二）定量方法。
通過問卷調查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數(shù)據(jù)分析，掌握各項目點糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項目點糖尿病患者“三率”（知曉率、達標率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價項目效果提供依據(jù)。
（三）質量控制。
項目工作組每個月召開次工作例會，每半開展次督導檢查，每進行次工作總結。
四、組織結構和職責
（一）組織結構圖。
（二）國家項目領導組職責。
.審批項目計劃、預算和決算。
.監(jiān)督項目進展。
.舉行項目階段性論證會、協(xié)調會等。
（三）國家項目專家組職責。
.負責指導、論證并確定項目技術內容。
.負責編寫培訓教材。
.監(jiān)督評估項目的進度和質量。
（四）國家項目工作組職責。
.制訂項目工作計劃。
.負責項目各方的聯(lián)絡和協(xié)調。
.負責起草和整理項目文件。
.掌握項目工作進度，督促項目工作。
（五）推廣地區(qū)項目工作組職責。
.組織實施項目工作。，
