校外實(shí)習(xí)學(xué)生姓名：
學(xué)生班級： 系 級 班
實(shí)習(xí)時間：從 年 月 日到 年 月 日
實(shí)習(xí)單位： 地址：
聯(lián)系電話： 電子郵箱：
為確保學(xué)生實(shí)習(xí)中的人身、財產(chǎn)安全，創(chuàng)造良好的實(shí)習(xí)氛圍，圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)。根據(jù)學(xué)院校外實(shí)習(xí)的工作要求，采取層層落實(shí)責(zé)任制，特與實(shí)習(xí)學(xué)生簽訂本責(zé)任書。
1.此次安全責(zé)任的主體是學(xué)生本人。學(xué)生在外出實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)，必需告知家長實(shí)習(xí)單位情況，并征得家長同意。
2.學(xué)生在外出實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)過程中，要聽從實(shí)習(xí)單位領(lǐng)導(dǎo)、老師的指揮，服從管理。
3.外出實(shí)習(xí)期間學(xué)生要嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的各項規(guī)章制度，增加安全防范意識，提高自我保護(hù)能力。
4.保守單位或當(dāng)事人的秘密，不在公開場合談?wù)搶?shí)習(xí)中的人與事，不做有損大學(xué)生形象的事。
5.外出實(shí)習(xí)過程中，嚴(yán)禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴(yán)禁帶火種上山，嚴(yán)禁酗酒。
6.外出實(shí)習(xí)期間，注意交通安全，遵守交通規(guī)則，嚴(yán)禁乘坐無保險的私人營運(yùn)車輛。
7.實(shí)習(xí)期間，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自離開實(shí)踐單位從事任何與實(shí)踐無關(guān)的活動。如確因需要離開時，須經(jīng)實(shí)習(xí)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并及時告知去向。
8.參加實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)的學(xué)生，要定期向校內(nèi)指導(dǎo)教師匯報實(shí)習(xí)情況，發(fā)生特殊問題應(yīng)隨時報告，不得拖延。
9.實(shí)習(xí)期滿后，學(xué)生應(yīng)按期返校，如有特殊情況不能按時返校，必須經(jīng)系(部)主任及指導(dǎo)老師同意，否則按未完成實(shí)習(xí)任務(wù)處理。
10.本協(xié)議書一式兩份，學(xué)生所在系及學(xué)生本人各持一份。
以上條款學(xué)生應(yīng)全面遵照執(zhí)行，學(xué)生校內(nèi)指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)落實(shí)，系領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)檢查。學(xué)生違反上述規(guī)定，所造成的后果和損失(包括人身傷害事故)，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。此安全責(zé)任書自簽定之日起生效，至實(shí)習(xí)結(jié)束之日止。
學(xué)生簽名：
年 月 日
