龍巖新農(nóng)合報銷比例范圍新規(guī),龍巖農(nóng)村醫(yī)療保險報銷及標(biāo)準(zhǔn)

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣直各有關(guān)單位：

根據(jù)福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）工作要求及有關(guān)文件精神，為鞏固和完善我縣新農(nóng)合制度，進(jìn)一步提高參合人員醫(yī)療保障水平，經(jīng)研究，決定調(diào)整2015年新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將具體事項通知如下：

一、新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)

2015年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年470元，其中各級政府對新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年380元，個人繳費(fèi)每人每年90元。

2015年2月底，縣衛(wèi)生和計劃生育局按全省統(tǒng)一規(guī)定確定全縣參合人數(shù)，確定的參合人數(shù)原則上年度內(nèi)不得變動。縣財政按照確定后的參合人數(shù)和同級政府補(bǔ)助比例撥付補(bǔ)助資金。

二、規(guī)范新農(nóng)合基金分配

新農(nóng)合基金由住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金構(gòu)成。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險基金后，原則上按住院統(tǒng)籌基金人均400元（含普通住院統(tǒng)籌基金380元，城鄉(xiāng)居民大病保險20元）、門診統(tǒng)籌基金人均70元（含普通門診統(tǒng)籌基金40元，門診特殊病種統(tǒng)籌30元）進(jìn)行安排。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償；對于國家和省有關(guān)政策規(guī)定的特殊補(bǔ)償項目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項補(bǔ)助政策，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按新農(nóng)合報銷規(guī)定給予補(bǔ)償；納入免費(fèi)治療的項目，不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

三、調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案

（一）調(diào)整縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例

1．縣內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整：縣內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級住院補(bǔ)償起付線100元，可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例調(diào)整為95%。

2．縣內(nèi)縣級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整：起付線300元不變，可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例由80%調(diào)整為85%。

3．縣外定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不變。

調(diào)整后各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)列表如下：

（二）調(diào)整縣內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診補(bǔ)償政策

1．調(diào)整縣內(nèi)鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院普通門診補(bǔ)償政策�？h內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點(diǎn)醫(yī)院普通門診補(bǔ)償不設(shè)起付線、單次封頂線27.5元（含一般診療費(fèi)7.5元），年度每人補(bǔ)償封頂線300元，跨年度普通門診不予補(bǔ)償。

2．調(diào)整縣內(nèi)定點(diǎn)村衛(wèi)生所普通門診補(bǔ)償政策�？h內(nèi)定點(diǎn)村衛(wèi)生所普通門診補(bǔ)償不設(shè)起付線、單次封頂線8元（含一般診療費(fèi)3元），年度每人補(bǔ)償封頂線40元，跨年度普通門診不予補(bǔ)償。

（三）調(diào)整門診特殊病種

精神分裂癥不再單設(shè)病種，將該病種納入重性精神病管理，補(bǔ)償政策與重性精神病一致。

四、加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管

（一）嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)制度和會計制度

各有關(guān)單位必須嚴(yán)格執(zhí)行財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度的通知》（財社〔2008〕8號）和財政部下發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度》（財會〔2008〕1號），規(guī)范新農(nóng)合基金的財務(wù)管理和會計核算。

（二）完善支付方式改革，推動建立分級診療制度

全面系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，逐步開展按病種付費(fèi)方式改革，將病種范圍逐步擴(kuò)大。完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴(yán)格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。將考核從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個人收入掛鉤，充分調(diào)動其控費(fèi)積極性。合理拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。逐步探索以各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療病種范圍。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報銷或大幅降低報銷比例；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可按規(guī)定比例報銷。按規(guī)定上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線連續(xù)計算，不重復(fù)收取。支持以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實施總額預(yù)付，推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

（三）規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責(zé)任追究制度

完善新農(nóng)合基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，確�；鸺炔贿^度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。提高籌資水平，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力。以次均費(fèi)用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標(biāo)，定期開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度。貫徹落實原衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）相關(guān)要求，加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度。進(jìn)一步規(guī)范管理，加大補(bǔ)償結(jié)果公開力度，大力推進(jìn)即時結(jié)算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷。廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合規(guī)范補(bǔ)償和三級公示制度

新農(nóng)合的補(bǔ)償流程要嚴(yán)格按照各級文件要求規(guī)范進(jìn)行運(yùn)作，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要留存患者必要的證件復(fù)印件并做好領(lǐng)取新農(nóng)合補(bǔ)償款的簽字確認(rèn)工作。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村（居）委會，要在醒目位置或人口集中的區(qū)域設(shè)置新農(nóng)合公示欄。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括新農(nóng)合基本政策、政府補(bǔ)助政策、個人繳費(fèi)政策、報銷補(bǔ)償政策、基金收支情況、大額費(fèi)用補(bǔ)償情況、監(jiān)督舉報電話等；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括報銷補(bǔ)償政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉(zhuǎn)診流程、個人補(bǔ)償情況等；各行政村要將本村參合農(nóng)民獲得補(bǔ)償情況作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容之一。公示內(nèi)容要及時更新，參合人員補(bǔ)償情況要每月更新，定期或不定期開展監(jiān)督檢查，確保公示制度落實到位。要注意保護(hù)參合人員隱私，不應(yīng)公示患者的疾病名稱等信息。進(jìn)一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機(jī)制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。

五、做好政策宣傳工作

新農(nóng)合工作是國家的重大惠民工程，各級各有關(guān)部門要積極做好政策宣傳工作，宣傳重點(diǎn)是今年農(nóng)村居民的大病保險政策和縣內(nèi)住院補(bǔ)償比例的提高。2015年3月5日?3月20日，縣文體廣電新聞出版局要通過電視、廣播發(fā)布公告，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要通過張貼材料、標(biāo)語、懸掛橫幅、出專題宣傳欄等多種形式，宣傳調(diào)整后的新農(nóng)合政策，做到家喻戶曉、人人皆知。

六、調(diào)整補(bǔ)償方案執(zhí)行時間

2015年3月6日零時后辦理新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕颊撸_始執(zhí)行新的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。本通知未涉及的其他補(bǔ)償政策，繼續(xù)按我縣已出臺的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

連城縣人民政府

2015年3月3日