| 單項(xiàng) 得分 | 坐位體前屈 （厘米） | 跳繩（次/分鐘） | 1000米跑 （分·秒） | 800米跑 （分·秒） | ||
| 男 | 女 | 男 | 女 | 男 | 女 | |
| 15 | 4′06″ | 3′54″ | ||||
| 14.5 | 4′10″ | 3′58″ | ||||
| 14 | 4′14″ | 4′02″ | ||||
| 13.5 | 4′18″ | 4′06″ | ||||
| 13 | 4′22″ | 4′10″ | ||||
| 12.5 | 4′26″ | 4′14″ | ||||
| 12 | 4′30″ | 4′18″ | ||||
| 11.5 | 4′34″ | 4′22″ | ||||
| 11 | 4′38″ | 4′26″ | ||||
| 10.5 | 4′42″ | 4′30″ | ||||
| 10 | 4′46″ | 4′34″ | ||||
| 9.5 | 4′50″ | 4′38″ | ||||
| 9 | 130 | 123 | 4′54″ | 4′42″ | ||
| 8.5 | 124 | 117 | 4′58″ | 4′46″ | ||
| 8 | 116 | 109 | 5′02″ | 4′50″ | ||
| 7.5 | 108 | 101 | 5′06″ | 4′54″ | ||
| 7 | 103 | 96 | 5′10″ | 4′58″ | ||
| 6.5 | 94 | 88 | 5′14″ | 5′02″ | ||
| 6 | 12.8 | 13.5 | 86 | 80 | 5′18″ | 5′06″ |
| 5.5 | 11.2 | 11.8 | 75 | 69 | 5′22″ | 5′10″ |
| 5 | 9.5 | 10.2 | 64 | 58 | 超過5′22″ | 超過5′10″ |
| 4.5 | 8.5 | 9.2 | 60 | 54 | ||
| 4 | 6.9 | 7.7 | 53 | 48 | ||
| 3.5 | 5.4 | 6.2 | 46 | 42 | ||
| 3.0 | 3.3 | 4.2 | 低于46 | 低于42 | ||
| 2.5 | 1.2 | 2.2 | ||||
| 2 | 低于1.2 | 低于2.2 | ||||
| 姓 名 | 性別 | 年齡 | 學(xué)號(hào) | ||||||||
| 學(xué) 校 | 班 級(jí) | ||||||||||
| 班主任簽字 | 體育教師簽字 | ||||||||||
| 免考項(xiàng)目及原因 | |||||||||||
| 緩考項(xiàng)目及原因 | |||||||||||
| 醫(yī)院證明(附后) | 家長簽字 | ||||||||||
| 學(xué)校審查意見 | 學(xué)校（蓋章） | ||||||||||
| 教育行政部門審批意見 | 教育行政部門（蓋章） | ||||||||||
