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社保知識問答之醫(yī)療保險
我國現(xiàn)在進行的醫(yī)改，可總結(jié)為以下三點：
❶ 通過建立由用人單位和職工共同繳費的機制，實行社會化管理，解決醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定來源和職工醫(yī)療保障苦樂不均問題，切實保障職工基本醫(yī)療;
❷ 通過合理確定基本醫(yī)療保險的籌資水平和給付水平，實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合，發(fā)揮社會互助共濟和個人自我保障的作用，形成醫(yī)、患、保三方制約機制，并通過加強醫(yī)療保險費用的支出管理和基金管理，有效控制醫(yī)療費用過快增長，遏制浪費;
❸ 通過醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，引進競爭機制，給職工提供方便、優(yōu)質(zhì)、低廉的醫(yī)療服務(wù)，擴大職工就醫(yī)選擇權(quán)，使職工既可以選醫(yī)院，又可以選醫(yī)生，并由此促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。
而說到醫(yī)療保險與公費、勞保醫(yī)療的區(qū)別，則主要體現(xiàn)在四個方面：
❶ 改變過去國家承擔(dān)無限責(zé)任為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保險的轉(zhuǎn)變;
❷ 將過去由國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費，改為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責(zé)任，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一;
❸ 改變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌共濟，分散用人單位醫(yī)療風(fēng)險;
❹ 實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方制約機制。有利于控制醫(yī)療費用過快增長，減少浪費，為職工提供優(yōu)質(zhì)、低廉的醫(yī)療服務(wù)。
根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改決定，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右「廣州為8%」，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。
而如何繳納基本醫(yī)療保險費，首先必須了解基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。按照我省有關(guān)規(guī)定，在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數(shù)。本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項月平均數(shù)超過上年度所在市職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù);低于上年度所在市職工月平均工資60%的，以上年度所在市職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和。需要說明的是，醫(yī)療保險繳費基數(shù)的規(guī)定與我省養(yǎng)老保險繳費基數(shù)的規(guī)定是一致的。
那么，參加醫(yī)療保險的個人又是如何繳納基本醫(yī)療保險費呢?在職職工個人應(yīng)當按照其繳費基數(shù)的規(guī)定比例繳納基本醫(yī)療保險費，目前，全省各地醫(yī)療保險個人繳費基數(shù)為2%。在繳費的具體方式上，個人無須到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)去繳納，而是由單位從工資收入中代扣代繳。
按照國務(wù)院醫(yī)改決定，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。同時確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。根據(jù)規(guī)定，統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下，醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。
個人帳戶支付范圍：
❶ 門診、急診的基本醫(yī)療費用;
❷ 持處方到定點零售藥店購藥的費用;
❸ 住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用，以及超過起付標準以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費用中，按比例應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，也可用于超最高限額的醫(yī)療費用。
統(tǒng)籌基金主要用于，參保人員住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中，起付標準以上、最高支付限額以下的按比例應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。當然，醫(yī)療費用還應(yīng)當符合基本醫(yī)療用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的有關(guān)規(guī)定。
什么是基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
對這一概念的理解要把握兩點：
❶ 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施必須是由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，非社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，則不屬于基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施;
❷ 基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施必須是診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施，其他一些非必需的如娛樂設(shè)施等則不屬于基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施。
基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括五大類：
❶ 就診、轉(zhuǎn)診交通費、急救車費;
❷ 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
❸ 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
❹ 膳食費;
❺ 文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
之所以規(guī)定上述生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用不予支付，主要是考慮這些項目有的不是診斷、治療和護理過程中必需的。另外，由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。對這類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，則由各省勞動保障行政部門根據(jù)本地區(qū)實際予以規(guī)定。
參保職工如何就醫(yī)、購藥，如何按規(guī)定支付醫(yī)療費用
按照醫(yī)改規(guī)定，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出以上規(guī)定范圍的部分，基本醫(yī)療保險將不予支付。
第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，也就是屬于統(tǒng)籌基金起付標準以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止，這一段的費用個人也要按比例負擔(dān)部分醫(yī)療費用。而“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。
個人帳戶可以支付門診醫(yī)療費用，起付標準以下的醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人按比例支付的那部分醫(yī)療費用。個人帳戶也可以支付最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。
國務(wù)院醫(yī)改決定充分考慮了退休人員的實際情況，對退休人員的醫(yī)療待遇實行特殊照顧政策：
❶ 是退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費;
❷ 是對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當照顧。
之所以規(guī)定退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，主要有三個方面的考慮：
❶ 由社會醫(yī)療保險的性質(zhì)決定的，社會醫(yī)療保險要體現(xiàn)互助共濟，健康人幫助生病的人，退休職工一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群;
❷ 為了均衡企業(yè)負擔(dān)，為企業(yè)提供公平競爭的機會，參與市場競爭;
❸ 考慮到退休人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會作出了貢獻，退休后收入低，特別是現(xiàn)在已經(jīng)退休的職工，沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療負擔(dān)較重。
因此，國務(wù)院醫(yī)改決定除規(guī)定退休職工個人不繳納醫(yī)療保險費外，還規(guī)定在單位繳費劃入個人帳戶的金額和個人負擔(dān)醫(yī)療費用的比例方面給予照顧。
黨中央、國務(wù)院一直非常重視和關(guān)心失業(yè)職工的生活問題，明確要求各級黨委和政府采取積極措施，切實保障失業(yè)職工的基本生活和基本醫(yī)療。
我省勞動和社會保障部門根據(jù)《中共廣東省委、廣東省人民政府關(guān)于解決特困群眾“四難”問題的意見》，下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)特困職工參加基本醫(yī)療保險的意見》，針對下崗、失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險提出了具體意見。其中規(guī)定國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按屬地原則參加所在地統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇;原由用人單位繳納的醫(yī)療保險費改由失業(yè)保險基金負擔(dān)，原由失業(yè)保險基金支付的醫(yī)療費和住院醫(yī)療費補貼相應(yīng)取消。
上述政策可以有效減輕失業(yè)職工個人負擔(dān)，確保了失業(yè)職工的基本醫(yī)療待遇。
