委托人(企業(yè)名稱)：_________________
地址：_________________ ，電話：_________________
法定代表人：_________________
受托人一：_________________ ，身份證號碼：_________________
工作單位：_________________ 職務：_________________ ，電話：_________________
受托人二：_________________ ，身份證號碼：_________________
工作單位：_________________ 職務：_________________ ，電話：_________________
委托人因需到_________________局辦理 業(yè)務，特委托上述受托人代為辦理。
受托人一的權限為：代為提交相關文件、材料，代為簽收相關法律文書，和_________________ 。
受托人二的權限為：同上，或_________________ 。
委托期限：自____年____月____日至____年____月____日。
委托人聲明：受托人在前述權限內所從事的有關行為均視為委托人自己的行為，由此產生的法律后果由委托人承擔。
委托人簽名及蓋章： 受托人身份證復印件粘貼處
(負責人簽名、企業(yè)公章)
____年____月____日
