四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理暫行辦法
第一章總則
第一條根據(jù)《中共四川省委關(guān)于貫徹落實黨的十八屆三中全會精神全面深化改革的決定》中關(guān)于“建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺,實現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)同步結(jié)算”的要求,為方便我省醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī),加強異地就醫(yī)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算,制定本辦法。
第二條本辦法適用于四川省職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及已實行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在省內(nèi)跨市(州)的就醫(yī)管理。
第三條異地就醫(yī)管理按照“參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管、全省統(tǒng)一清算”的原則,實行全省統(tǒng)一組織、市(州)協(xié)同管理的模式。
第二章就醫(yī)人員管理
第四條異地就醫(yī)人員應(yīng)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。下列情形需先辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù):
(一)退休異地安置和長期異地居住的;
(二)因疾病治療需要轉(zhuǎn)至參保地以外就醫(yī)的;
(三)其他符合參保地規(guī)定可異地就醫(yī)的。
參保人員因出差、探親、旅游等臨時離開參保地或居住地期間在異地突發(fā)疾病確需就地急診、搶救的,可在出院前向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。
第五條異地就醫(yī)人員使用醫(yī)療保險個人賬戶資金在藥店購藥及普通門診就醫(yī)無需辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。
第六條異地就醫(yī)人員須到就醫(yī)地人力資源和社會保障部門已定點的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥,方可通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用。
第七條異地就醫(yī)人員就醫(yī)、購藥,須持本人社會保障卡結(jié)算醫(yī)療費用,住院等還須出示本人身份證明。
第三章就醫(yī)服務(wù)管理
第八條異地就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄,使用統(tǒng)一編碼。
第九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)即時結(jié)算業(yè)務(wù)納入定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)協(xié)議范圍統(tǒng)一管理。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)為異地就醫(yī)人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù),即時結(jié)算醫(yī)療費用,不得提供過度服務(wù)、浪費醫(yī)療保險基金。
第十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店向異地就醫(yī)人員提供的醫(yī)療服務(wù)、費用結(jié)算進行監(jiān)管。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的違規(guī)行為,由就醫(yī)地按《社會保險法》相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議進行處理。
第四章費用結(jié)算及周轉(zhuǎn)金管理
第十一條異地就醫(yī)人員發(fā)生的就醫(yī)、購藥費用,按參保地的待遇政策結(jié)算,需個人承擔的部分,由個人直接支付給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店;需醫(yī)療保險基金承擔的部分,由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算。
第十二條參保人員因出差、探親、旅游等臨時離開參保地或居住地期間,在異地因急診、搶救發(fā)生的醫(yī)療費用按下列情形處理:
(一)已按規(guī)定辦理登記備案手續(xù),且在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法第十一條規(guī)定即時結(jié)算;
(二)未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用憑醫(yī)院相關(guān)證明材料回參保地按規(guī)定報銷。
第十三條設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金,實行專用存款賬戶管理,由省本級和(州)醫(yī)保局暫付一定額度的資金至省異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金專用存款賬戶,支付異地就醫(yī)費用。
異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金(含利息)的籌集、使用和清算具體辦法另行制定。
第十四條異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金使用和清算接受審計及有關(guān)部門監(jiān)督。
第五章保障措施
第十五條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)明確承擔異地就醫(yī)管理工作職責的部門并配備必要的工作人員,專職管理異地就醫(yī)事務(wù);各級財政部門應(yīng)為異地就醫(yī)管理工作正常開展提供必要的經(jīng)費保障。
第十六條建立全省異地就醫(yī)管理服務(wù)考核機制。各市(州)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量納入當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店考核范圍。
第十七條異地就醫(yī)人員對異地就醫(yī)費用結(jié)算有異議的,由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責解釋;有爭議的由參保地按相關(guān)法律規(guī)定處理。
第十八條異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地產(chǎn)生的檔案,由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理辦法》規(guī)定收集、整理、存檔,并為參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供利用服務(wù)。
第六章附則
第十九條本辦法自10月1日起施行。
第二十條本辦法實施前異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按原規(guī)定辦理。
第二十一條本辦法由省人力資源和社會保障廳、省財政廳分別負責解釋。
延伸閱讀
10月1日,我省正式拉開了異地就醫(yī)即時結(jié)算的序幕,其中,擁有一張第二代社?ㄊ乔疤釛l件。報道后,上百名讀者致電華西傳媒呼叫中心(028)96111,咨詢了解有關(guān)發(fā)放第二代社?ǖ氖虑。
7日,記者從省人社廳信息中心相關(guān)負責人處獲悉,我省已經(jīng)全面鋪開了第二代社保卡辦理業(yè)務(wù),但第二代社?ǘ加筛魇兄萑松绮块T負責辦理和發(fā)放。每一個市州的情況都可能有所差別,對辦理第二代社保卡的要求也可能不完全一樣。因此,這位負責人建議大家咨詢參保地人社局的信息中心。
據(jù)四川省醫(yī)保局副局長汪凱透露,我省通過人社系統(tǒng)參加醫(yī)療保險的對象有4100萬人。來自省人社廳信息中心的消息顯示,到目前為止,我省才發(fā)放了2800萬余張第二代社?āR簿褪钦f,還有大量參保對象未辦理第二代社?。
今年年底,我省異地就醫(yī)即時結(jié)算將實現(xiàn)成都到市州、市州到市州、市州到成都的互通,怎么辦?省人社廳信息中心相關(guān)負責人透露,根據(jù)規(guī)劃,今年年底,我省將發(fā)放3000萬張第二代社?,“十二五”我省將發(fā)放5000萬張第二代社?ā榱烁臃奖愦蠹肄k卡,我省正在推動就近辦卡業(yè)務(wù)。
百姓問
怎么才能辦第二代社??
“我老公20多年前從攀枝花退休回成都,社?ㄊ桥手ǖ,每次看病都要回攀枝花報賬,想問一下,他這種情況可以在成都辦二代社?▎?”
“我在眉山居住,戶籍在瀘州,請問如果想要辦理第二代社?,是必須回到戶籍所在地辦理呢,還是在居住地就可以直接辦理了?”
“我是成都市的社保卡,想知道我們也需要更換二代社?▎?我父母是瀘州的,但長期住在成都,如果要換二代社?,需要本人回瀘州辦理嗎?”
9月30日,本報報道了10月1日我省正式啟動異地就醫(yī)即時結(jié)算的消息。由于這是一項民生工程,事關(guān)千家萬戶的切身利益,該新聞見報后收到了上百條信息反饋。讀者最關(guān)心的除了有關(guān)報銷政策外,就是如何辦理第二代社?,與我省的好政策無縫對接。
7日,記者從省人社廳信息中心相關(guān)負責人處獲悉,我省已經(jīng)全面鋪開了第二代社?ㄞk理業(yè)務(wù),但第二代社?ǘ加筛魇兄萑松绮块T負責辦理和發(fā)放。每一個市州的情況都可能有所差別,對辦理第二代社?ǖ囊笠部赡懿煌耆粯。因此,這位負責人建議大家咨詢參保地人社局的信息中心。
缺口大
4100萬參保對象僅2800萬人辦卡
在我國,除了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險外,還有一部分人參保的是新農(nóng)合。
由于種種原因,前者的管理工作集中在人社系統(tǒng),后者尚有部分的管理工作集中在衛(wèi)計委系統(tǒng)。
據(jù)了解,我省10月1日開通的異地就醫(yī)即時結(jié)算主要針對的是納入人社系統(tǒng)管理的這部分參保對象。
這部分人數(shù)到底有多少?據(jù)四川省醫(yī)保局副局長汪凱透露,我省人社系統(tǒng)管理的參加醫(yī)療保險的對象有4100萬人。
今夏以來,為了方便旅居成都、有著異地就醫(yī)即時結(jié)算需求的這部分參保對象辦理第二代社?,樂山、綿陽、瀘州、南充、攀枝花等市州的人社系統(tǒng)紛紛送服務(wù)上門。來自省人社廳信息中心的消息,到目前為止,我省發(fā)放了2800萬余張第二代社保卡。
“2800萬第二代社?òl(fā)放對象并不意味著與參加醫(yī)保的對象完全重合!笔∪松鐝d信息中心相關(guān)負責人說,這說明參加了醫(yī)療保險但尚未辦理第二代社?ǖ娜笨谶很大。
需求強
63萬人欲異地就醫(yī)即時結(jié)算
來自省醫(yī)保局的消息,根據(jù)調(diào)研與摸底,我省有63萬人有異地就醫(yī)即時結(jié)算的需求。
以樂山為例,全市醫(yī)保參保對象共有300余萬人,正式向樂山市人社局提出異地就醫(yī)需求的,共有14000人,其中近六成居住在成都。
“真實數(shù)據(jù)肯定比14000更大!睒飞绞腥松缇窒嚓P(guān)負責人接受華西都市報記者采訪時說,不排除一些人常期旅居在外地,但身體狀況還不錯,暫時未患大病,未正式明確向人社系統(tǒng)提出這樣的請求。也可能一些人已經(jīng)在成都就了醫(yī),但花費不大,也未重視!半S著異地就醫(yī)即時結(jié)算這個好政策的落地,需求量肯定會越來越大!
據(jù)省醫(yī)保局局長曾宏透露,我省異地就醫(yī)即時結(jié)算需求最大的市州是甘孜州、阿壩州、涼山州、自貢市、眉山市和資陽等地。
我省先期開通了四川大學華西第一醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院等22家定點醫(yī)院,這些醫(yī)院可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)療費用。
在這份名單里,都江堰市人民醫(yī)院也納入其中,成為唯一一家來自三圈層的醫(yī)院!斑@從一個側(cè)面反映了異地就醫(yī)需求集中在阿壩州的現(xiàn)狀!笔♂t(yī)保局相關(guān)負責人說,據(jù)他們調(diào)研,阿壩州的退休人員絕大多數(shù)都居住在都江堰,這部分人異地就醫(yī)即時結(jié)算的需求非常旺盛。為了方便這個群體就醫(yī)與報賬,特別將都江堰市人民醫(yī)院納入首批定點醫(yī)院的名單。
對話
二代社?ㄒ迅采w七成需求者
華西都市報:今年年底,異地就醫(yī)即時結(jié)算我省將實現(xiàn)成都到市州、市州到市州、市州到成都的互通。
道路通了,沒二代社保卡怎么辦?如何解決服務(wù)最后一公里問題?
省人社廳:根據(jù)規(guī)劃,今年年底,我省將發(fā)放3000萬張第二代社?,“十二五”我省將發(fā)放5000萬張第二代社?。為了方便大家辦卡,我們正在推動就近辦卡業(yè)務(wù)。這意味著,一個宜賓參保對象趙小姐到成都春熙路來逛街,只要攜帶了相關(guān)證件,就可以到附近的經(jīng)辦機構(gòu)辦理第二代社?,而不用為此事東奔西走。
當然,有了卡,政策又實現(xiàn)了全省互通,未來,我省群眾異地就醫(yī)即時結(jié)算將會越來越方便。
華西都市報:我省通過人社系統(tǒng)參加醫(yī)療保險的對象有4100萬人,但目前我省才發(fā)放了2800萬余張第二代社保卡。兩個數(shù)據(jù)差距較大,是否意味著異地就醫(yī)的需求與現(xiàn)實也差距巨大?
省人社廳:目前發(fā)放的二代社?ㄒ呀(jīng)覆蓋了七成需求者。接下來,我省將進一步加強推動發(fā)放二代社?ǖ墓ぷ。
解讀
3大誤讀“有二代卡就能異地結(jié)算”
省醫(yī)保局局長曾宏說,這幾天,省醫(yī)保局的工作人員深入到各大定點醫(yī)院調(diào)研時看到,一些患者和市民還對政策存在一些誤讀。
誤讀一
有二代卡就能異地就醫(yī)
即時結(jié)算?前提是要先備案
曾宏說,在一家定點醫(yī)院,患者聽說異地就醫(yī)即時結(jié)算的政策后,很興奮。于是,他們都掏出自己的卡打算刷卡。
“不是有二代社?ň涂梢援惖鼐歪t(yī)即時結(jié)算!痹暾f,這里有一個前提條件,那就是一定要先備案。否則,這種刷卡是毫無意義的。相反,它會增加系統(tǒng)運行的壓力,可能導(dǎo)致系統(tǒng)延遲,影響到對正常就醫(yī)患者數(shù)據(jù)的處理。
在此,曾宏特別強調(diào),有異地就醫(yī)即時結(jié)算需求的人,一定要把在參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案工作做到前頭。
誤讀二
成都醫(yī)保政策好就去成都?報銷以參保地為準
“調(diào)研中,我們還了解到,部分患者認為成都的醫(yī)保政策好,想著法子都要到成都來就醫(yī)和報賬!痹暾f,這種就是典型的對政策的誤讀。
她說,醫(yī)保報銷政策是依據(jù)異地就醫(yī)“參保地待遇”原則,參保人員在省內(nèi)跨市(州)異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地政策予以報銷。這意味著,在樂山參保的人即使在成都住院接受治療,但他的報銷政策只會依據(jù)樂山市的相關(guān)政策,而非成都的報銷政策。
誤讀三
全省看病都可以即時結(jié)算?目前僅開通22家醫(yī)院
曾宏說,一些患者或市民以為現(xiàn)在到全省任意一個醫(yī)院看病都可以即時結(jié)算。“事實上,并非如此。
目前,全省僅開通了22家醫(yī)院,除此之外,暫都不能實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。”
是否每個患者都可以在這22家醫(yī)院就診結(jié)算?曾宏說,由于各市州的醫(yī)保政策都不太一樣,具體情況,還要咨詢參保地醫(yī)保局。