《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府第五屆九十一次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)發(fā)布，自1月1日起施行。主要修改內(nèi)容一是落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法，二是調(diào)整待遇結(jié)構(gòu)，三是進(jìn)一步完善制度，便民利民。
一、將農(nóng)民工納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)形式名稱(chēng)調(diào)整
原來(lái)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)分別更名為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、二、三檔。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
一是降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的總繳費(fèi)比例，由原來(lái)8.5%下降為8.2%，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例為8%(單位繳6%，個(gè)人繳2%)保持不變，但地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例由原來(lái)的0.5%調(diào)整為0.2%。
二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人總繳費(fèi)比例仍維持0.8%不變，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)由原來(lái)的本市上年度在崗職工月平均工資的0.6%調(diào)整為0.7%(單位繳0.5%，個(gè)人繳0.2%)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例由原來(lái)的0.2%調(diào)整為0.1%;
三是改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的繳費(fèi)模式，由原來(lái)的定額繳費(fèi)12元調(diào)整為本市上年度在崗職工月平均工資的0.55%，其中個(gè)人繳0.1%，單位繳0.45%(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)0.4%，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例0.05%)。
三是隨遷入戶(hù)本市且沒(méi)有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的老人參加醫(yī)療保險(xiǎn)由原來(lái)的一次性18年繳費(fèi)改為按月繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度在崗職工月平均工資的11.7%(其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)11.5%，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)0.2%);已一次性繳費(fèi)的人員不再變動(dòng)。
四、對(duì)參保人在本市辦理職工養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及所享受的醫(yī)療保險(xiǎn)形式做調(diào)整
一是按照國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，起在本市辦理按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的退休人員，其醫(yī)療保險(xiǎn)不再由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金繳費(fèi)，而實(shí)行滿(mǎn)足一定的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限條件后免費(fèi)享受待遇。繳費(fèi)年限實(shí)行逐步過(guò)渡的方式，即從起，本市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限10年、累計(jì)繳費(fèi)年限15年，退休后可免費(fèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;通過(guò)10年過(guò)渡，到2024年退休人員累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到25年及本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)15年的，退休后可免費(fèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;退休時(shí)繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定的年限。
二是規(guī)定參保人停止繳費(fèi)后繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的形式與其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)形式的年限相關(guān)。參保人滿(mǎn)足停止繳費(fèi)的條件后其在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的累計(jì)年限滿(mǎn)15年，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的累計(jì)年限不滿(mǎn)15年的，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇，或繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔并繳納相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇滿(mǎn)15年方可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。
三是規(guī)定參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。
四是規(guī)定老人老辦法，對(duì)新辦法實(shí)施前已辦理按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的退休人員仍維持原有做法。
五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整，整體水平提高。
(一)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人門(mén)診統(tǒng)籌基金的最高支付限額，由原來(lái)的最高800元提高至1000元;
(二)對(duì)大病門(mén)診待遇做結(jié)構(gòu)性調(diào)整。一是增加了可享受門(mén)診大病待遇的病種，將血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血及顱內(nèi)良性腫瘤的專(zhuān)科門(mén)診治療納入門(mén)診大病范圍;二是規(guī)定門(mén)診大病待遇享受比例與其連續(xù)參保年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間未滿(mǎn)12個(gè)月、滿(mǎn)12個(gè)月未滿(mǎn)36個(gè)月、滿(mǎn)36個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例分別為60%、75%、90%;原已經(jīng)核準(zhǔn)認(rèn)定為門(mén)診大病的，維持原來(lái)的支付比例不變;
(三)降低個(gè)人賬戶(hù)用于家庭共濟(jì)支出的最低余額要求，將個(gè)人賬戶(hù)可用于家庭共濟(jì)支出的最低余額要求由原來(lái)的市上年度在崗職工月平均工資改為市上年度在崗職工年平均工資的5%，僅為原來(lái)金額的60%;
(四)將市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線(xiàn)由原來(lái)的400元調(diào)整為已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元;
(五)降低自行轉(zhuǎn)診人員的自付比例，對(duì)自行轉(zhuǎn)診人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)時(shí)基金支付比例由原來(lái)降低20%、40%調(diào)整為分別按新辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付，個(gè)人自付比例減少約10%。
六、提高了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)最高支付限額進(jìn)行調(diào)整。
(一) 將地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)大病門(mén)診的支付比例由原來(lái)的80%提高到最高90%;
(二)提高地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)已辦理退休手續(xù)的參保人住院就醫(yī)時(shí)地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的支付比例，由原來(lái)的90%提高至95%;
(三)對(duì)參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額以上的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%;
(四)對(duì)連續(xù)參保時(shí)間不滿(mǎn)6個(gè)月的給予地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，支付限額為1萬(wàn)元;
(五)對(duì)連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)72個(gè)月以上的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)支付限額改為最高支付限額為100萬(wàn)元。
七、用人單位未按時(shí)為職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以辦理補(bǔ)繳。為解決因用人單位原因?qū)е聟⒈Ｈ酥袛鄥⒈?wèn)題，允許用人單位補(bǔ)繳不超過(guò)兩年的醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)繳后年限可合并計(jì)算，但補(bǔ)繳前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)，補(bǔ)繳后新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
八、有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)管理調(diào)整
一是簡(jiǎn)化了參保人市外轉(zhuǎn)診的流程，不需要參保人到市社保機(jī)構(gòu)辦理，全部手續(xù)只需在定點(diǎn)醫(yī)院辦理，由定點(diǎn)醫(yī)院核準(zhǔn)后向社保機(jī)構(gòu)報(bào)備;
二是對(duì)達(dá)到法定退休年齡，未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人應(yīng)每年定期進(jìn)行指紋驗(yàn)證，避免基金損失;
三是加強(qiáng)對(duì)參保人就醫(yī)行為的管理，加大處罰力度，對(duì)參保人轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他們?nèi)耸褂谩⑻姿庂I(mǎi)賣(mài)的等違規(guī)情形一旦查實(shí)就停止其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月至12個(gè)月，社會(huì)保障卡暫停期間發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用需進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)且醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付;
四是對(duì)參保人遺失社會(huì)保障卡的情形予以規(guī)定，規(guī)定參保人遺失社會(huì)保障卡應(yīng)及時(shí)掛失，由于參保人未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶(hù)損失由其本人承擔(dān)。
五是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位、單位或個(gè)人的騙保情形明確規(guī)定，查實(shí)的除責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，還按國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定予以騙取金額五倍的罰款;同時(shí)對(duì)單位或個(gè)人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師違反規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
九、關(guān)于與生育保險(xiǎn)制度的銜接
生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的過(guò)渡性條款，規(guī)定在生育保險(xiǎn)條例出臺(tái)之前，生育醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的規(guī)定仍按醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
