尊敬的 老師(學校存根聯(lián)) ：
本人因(具體原因?qū)懬宄? 前往 需周末離校，離校時間為 月 日(周 ) 時左右，返校時間 月 日(周 ) 時左右。
我已將請假情況告知家長，同時知曉學院相關規(guī)定和節(jié)假日安全注意事項，本人承諾離校期間嚴格遵守國家法律法規(guī)和校紀校規(guī)，不參加任何非法的集會游行等活動。在離校期間發(fā)生的財產(chǎn)損失、人身傷害或意外事件自行承擔相應責任。本人保證所填內(nèi)容屬實，如有弄虛作假、隱瞞欺騙者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按學院規(guī)定處理，請老師批準!
本人電話： 父親姓名及電話： 母親姓名及電話：
寢室： 學號： 姓名： 年 月 日
輔導員簽署意見：
離校期間安全提示：
注意自己人身財產(chǎn)安全;遵守交通規(guī)則，不乘坐不具備營運資質(zhì)的交通工具;注意飲食衛(wèi)生;不到水庫、塘壩、河流、湖泊等游泳;
