尊敬的系領導：
本人計劃在 年 月 日至 年 月 日期間到 省 市實習。在請假期間本人作出如下承諾，并保證嚴格履行。
一、本人的畢業(yè)論文(設計)已經選好題目，題為：
指導老師為： 。由于外出實習，本人制定了詳細、可行的完成畢業(yè)論文(設計)的計劃。計劃附后，并有指導老師的簽字。指導老師同意我的計劃，也同意了我在外出實習的同時完成論文、設計。如果由于本人不及時與指導老師聯(lián)系而導致畢業(yè)或畢業(yè)論文(設計)受到影響或外出后畢業(yè)設計(論文)跟不上進度，其后果將由本人負責。本人實習單位名稱為:其負責人聯(lián)系方式為：
二、保證每周至少與指導老師聯(lián)系一次，本人的家庭電話為： ; 本人的手機號碼為： 。電話如有變動，保證及時告知班主任和指導老師。本人的E—mail是： QQ號是：
三、本人保證家長已經知道本人承諾的詳細內容，本人外出找工作也已經得到家長的同意。家長于 年 月 日給班主任打電話，表示同意的意見。家長的名字是 ，家長的聯(lián)系方式為： 。
四、本人保證外出期間不做違法亂紀的事情，外出期間自行負責自身的生命、財產安全問題。保證在 年 月 日前安全回到學校。
五、本人外出的目的是盡快就業(yè)，所以本人承諾：在畢業(yè)答辯前一定簽訂就業(yè)協(xié)議書或者拿回單位的錄用證明。
特向領導請假，請批準。
本請假條一式三份，指導老師、班主任、學生本人各一份。
本人簽名：
年 月 日
| 指導老師意見 | 班主任意見 | 系領導意見 |
| 同學的畢業(yè)論文(計劃)完成計劃切實可行，并向老師提供了聯(lián)系方式。 同意外出實習。 簽名： 日期： | 同學家長已經與班主任聯(lián)系，家長同意學生外出。 同意外出實習。 簽名： 日期： | 簽名： 日期： |
