申請人:_______________ 年齡:_____
性別:______ 住址:______________
(法人或者其他組織名稱:______________ 住址:______________
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)姓名:__________ 職務(wù):______________)
委托代理人:________ 住址:__________________________________
被申請人:__________ 住址:__________________________________
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名:__________ 職務(wù):__________
行政復(fù)議請求:________________________________________________
事實(shí)根據(jù)和理由:______________________________________________
此致
_______行政復(fù)議機(jī)關(guān)
(說明:本文書供當(dāng)事人向作出征收社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)決定或行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)的上一級(jí)人口計(jì)生行政部門提出復(fù)議申請時(shí)使用)