城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一、什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)提供的、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力給付的醫(yī)療保障制度。它是社會(huì)保險(xiǎn)的主要項(xiàng)目之一。
二、哪些單位和人員應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
根據(jù)肇府〔2000〕10號(hào)文規(guī)定，我市城鎮(zhèn)下列單位及所屬職工均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體;
(二)企業(yè)(含國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、中外合資企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè));
(三)中央行業(yè)所屬、省屬及外地駐我市的單位;
(四)部隊(duì)所屬用人單位中無(wú)軍籍的從業(yè)人員;
(五)個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員;
(六)已參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金的退休人員。
三、繳費(fèi)基數(shù)和比例
2014社保年度(7月至12月)我市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)上限為12645元，下限為：2139元。費(fèi)率分別為：企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)：?jiǎn)挝?.3%，個(gè)人2%;自由職業(yè)者：8.3%。
2014社保年度(7月至12月)我市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)上限為11742元，下限為：2350元。費(fèi)率為：?jiǎn)挝?.3%，個(gè)人2%。
2014社保年度(1月至6月)我市機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員和企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)上限為11166元，下限為：2233元。費(fèi)率為：?jiǎn)挝?.3%，個(gè)人2%。自由職業(yè)者：8.3%。
四、我參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，能享受到什么待遇和實(shí)惠呢?
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇主要包含醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)待遇、普通門(mén)診待遇、特定病種門(mén)診待遇、住院待遇。2014社保年度的職工醫(yī)保參保人，全年醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~：住院、普通門(mén)診待遇和特定病種門(mén)診待遇合并計(jì)算共20萬(wàn)元。
(一)醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)待遇：
1.享受人群：按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員和符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)條件的退休人員。
2.享受內(nèi)容：在職人員，45歲以下，為參保人繳費(fèi)工資的2.6%劃入(含個(gè)人繳費(fèi)的2%，下同);45歲以上，為參保人繳費(fèi)工資的3.1%劃入;單位按參保人繳費(fèi)工資4.8%繳納的不劃入;退休人員，社保局當(dāng)月所發(fā)養(yǎng)老金的4.5%。
3.舉例說(shuō)明：如張某33歲繳費(fèi)工資3000元，則每月劃入： 3000元×2.6%=78元，社保局發(fā)給某退休人員當(dāng)月養(yǎng)老金為2000元，則其個(gè)人帳戶(hù)當(dāng)月劃入：2000×4.5%=90元。
(二)普通門(mén)診待遇：
1.享受人群：按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)且累計(jì)繳費(fèi)1年以上的在職人員和符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)條件的退休人員。
2.享受內(nèi)容：(1)參保人在已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費(fèi)政策的鎮(zhèn)(社區(qū))級(jí)門(mén)診部或醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診就醫(yī)時(shí)，每次可報(bào)銷(xiāo)一般診療費(fèi) 7 元，次數(shù)不限。(2)參保人在指定疫苗預(yù)防接種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血桿菌疫苗(即 HIB 疫苗)的接種費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)30%。(3)上肢骨折或下肢骨折的參保人，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診采用中醫(yī)藥非手術(shù)治療的每例最高可報(bào)銷(xiāo)200元。(4)非本地治療普通門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
3.舉例說(shuō)明：(1)某參保人因上呼吸道感染在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(已執(zhí)行一般診療費(fèi)政策)就醫(yī)2次，第一次治療費(fèi)用(含一般診療費(fèi))30元，第二次治療費(fèi)用(含一般診療費(fèi))20元。醫(yī)保基金支付：第一次7元，第二次7元。(2)某參保人在某疫苗預(yù)防接種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射狂犬病疫苗，疫苗費(fèi)用100元。醫(yī)�；鹬Ц叮�100×30%=30元。(3)某參保人左肱骨骨折在市內(nèi)某定點(diǎn)醫(yī)院采用中醫(yī)藥非手術(shù)治療，費(fèi)用250元，其中中醫(yī)藥非手術(shù)治療費(fèi)用230元。醫(yī)保基金支付：200元。
(三)特定病種門(mén)診待遇：
1.享受人群：醫(yī)療保險(xiǎn)且累計(jì)繳費(fèi)1年以上的在職人員和符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)條件的退休人員。
2. 享受內(nèi)容：
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例。特定病種門(mén)診無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，指定目錄范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例在職職工報(bào)銷(xiāo)85%，退休人員報(bào)銷(xiāo)90%;治療惡性腫瘤的，在職職工報(bào)銷(xiāo) 90 %，退休人員報(bào)銷(xiāo)95%。患有多種特定病種門(mén)診病的參保人，最多選擇其中 3 個(gè)病種享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療待遇，特定病種門(mén)診每月限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)，月支付金額列入?yún)⒈Ｈ四甓壤塾?jì)最高支付限額的計(jì)算范圍。
(2)我市納入特定病種門(mén)診的病種有以下 17 種：
3500
序號(hào) | 病 種 | 城鎮(zhèn)職工月支付限額（元）/月 | 備 注 |
1 | 肝硬化（失代償期） | 130 | 限藥費(fèi) |
2 | 惡性腫瘤 | 年度不超過(guò)最高封頂線(xiàn) | |
3 | 慢性腎功能不全（尿毒癥期） | 年度不超過(guò)最高封頂線(xiàn) | |
4 | 再生障礙性貧血 | 3500 | |
5 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 130 | 限藥費(fèi) |
6 | 精神障礙性病癥 | 130 | 限藥費(fèi) |
7 | 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上） | 130 | 限藥費(fèi) |
8 | 癲癇經(jīng)常性發(fā)作 | 130 | 限藥費(fèi) |
9 | 腎病綜合癥（原發(fā)性） | 130 | 限藥費(fèi) |
10 | 重型β地中海貧血 | ||
11 | 高血壓�。á蚱谝陨虾蚱冢� | 130 | 限藥費(fèi) |
12 | 糖尿病 | 130 | 限藥費(fèi) |
13 | 組織器官移植后門(mén)診抗排異治療（含腎臟和肝臟） | 4500 | |
14 | 血友病 | 3500 | |
15 | 艾滋病毒感染者或艾滋病患者治療 | 3500 | |
16 | 肺結(jié)核（活動(dòng)期） | 1000 | |
17 | 慢性骨髓纖維化 | 年度不超過(guò)最高封頂線(xiàn) |
(3)辦理手續(xù)：
特定病種門(mén)診需先辦理備案，后門(mén)診報(bào)銷(xiāo)�；加刑囟ú》N的參保人到指定醫(yī)院填寫(xiě)《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特定病種門(mén)診申請(qǐng)表 》，由門(mén)診診斷專(zhuān)家小組根據(jù)特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核蓋章，醫(yī)院或參保人把申請(qǐng)資料送參保所地社保局醫(yī)�？�(股)進(jìn)行資格審核，審核通過(guò)的制作特定病種門(mén)診手冊(cè)(卡)，參保人憑手冊(cè)(卡)和身份證原件到指定的門(mén)診部或醫(yī)院就醫(yī)，在門(mén)診結(jié)算時(shí)直接記賬。
3.舉例說(shuō)明：某在職參保人員患鼻咽癌(已辦理惡性腫瘤特定病種門(mén)診備案)在本市某三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診放射治療，一個(gè)療程費(fèi)用6300元，其中自費(fèi)費(fèi)用300元。共付段個(gè)人自付：(6300-300)×10%=600元;統(tǒng)籌基金支付：(6300-300)×90%=5400元;總個(gè)人支付：300+600=900元。
(四)住院待遇：
1.享受人群：按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員和符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)條件的退休人員。
2.享受內(nèi)容：
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：在職人員第一次三級(jí)醫(yī)院1100元，二級(jí)醫(yī)院730元，一級(jí)醫(yī)院450元，退休人員第一次三級(jí)醫(yī)院880元，二級(jí)醫(yī)院584元，一級(jí)醫(yī)院360元，市外轉(zhuǎn)院為本地同級(jí)醫(yī)院的150%，一個(gè)社保年度內(nèi)從第2次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)遞降20%，但最低為所住醫(yī)院的20%。
(2)報(bào)銷(xiāo)比例：在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%;治療惡性腫瘤的，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%;退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%;治療惡性腫瘤的，統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人自付5%。
3.舉例說(shuō)明：(1)某在職參保人本年度因普通病種第一次在本市三級(jí)醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用30500元，其中自費(fèi)和部分自費(fèi)費(fèi)用為500元。起付標(biāo)準(zhǔn)：1100元，共付段個(gè)人自付：(30500-500-1100)×15%=4335元，總個(gè)人支付：500+1100+4335=5935元，統(tǒng)籌基金支付：(30500-500-1100)×85%=24565元。(2)某退休參保人本年度因普通病種第一次在本市三級(jí)醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用30500元，其中自費(fèi)和部分自費(fèi)費(fèi)用為500元。起付標(biāo)準(zhǔn)：880元，共付段個(gè)人自付：(30500-500-880)×10%=2912元，總個(gè)人支付：500+880+2912=4292元，統(tǒng)籌基金支付：(30500-500-880)×90%=26208元。
五、除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，我還想?yún)⒓友a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如何繳費(fèi)?參加了能享受到什么待遇和實(shí)惠呢?
(一)參保范圍。
在肇慶市范圍內(nèi)，凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可統(tǒng)一參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
每人每年72元，繳費(fèi)方式有兩種：一是由參保人所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代扣繳，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)中扣繳6元;二是一次性繳費(fèi)，每年7月30日前直接到當(dāng)?shù)刂腥A保險(xiǎn)公司或各參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)窗口繳費(fèi)。
(三)待遇內(nèi)容。
肇慶市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇條件和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條件的，可以享受兩次補(bǔ)償，度最高支付額為35萬(wàn)元。
1.一次補(bǔ)償。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付12萬(wàn)以上，并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保公司按與職工醫(yī)保相同的比例支付。每一被保險(xiǎn)人每一保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付額為30萬(wàn)元。
2.二次補(bǔ)償。符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一次補(bǔ)償支付范圍的個(gè)人自付費(fèi)用(不含起付標(biāo)準(zhǔn)，即共付段個(gè)人自付部分的費(fèi)用)，年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)5000元以上部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保公司年按80%支付，每一被保險(xiǎn)人每一保險(xiǎn)年度最高支付額為5萬(wàn)元。
(四)舉例說(shuō)明。
某在職參保人參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，因惡性腫瘤在本市三級(jí)醫(yī)院第一次住院，發(fā)生了200700元的醫(yī)療費(fèi)用，其中自費(fèi)和部分自費(fèi)費(fèi)用共700元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)：1100元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付段個(gè)人自付：13333.33元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額：120000元。那么補(bǔ)充醫(yī)療保一次補(bǔ)償險(xiǎn)共付段個(gè)人自付：6556.67元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一次支付額：(200700-700-1100-120000-13333.33)×90%=59010元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二次支付額：(13333.33+6556.67-5000)×80%=11912元。
