甲上班途中因公外出，被乙駕車撞傷，交警部門認(rèn)定乙負(fù)事故全部責(zé)任。事故發(fā)生后，甲被送往醫(yī)院治療，甲所在單位墊付了醫(yī)療費(fèi)用并及時(shí)向所在地勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定甲所受傷害為工傷，后甲的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。
1、保險(xiǎn)公司拒絕賠償
甲在出院后，向法院起訴乙、乙車輛的交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)三者險(xiǎn)承保保險(xiǎn)公司，請(qǐng)求賠償醫(yī)療費(fèi)等。在道路交通事故損害賠償案件中，受害人一方根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定依法應(yīng)被認(rèn)定為工傷的情形很多。最常見的是上下班途中因交通事故受傷害、出差途中交通事故受傷害。此種情況下，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，受害人一方可以在認(rèn)定工傷后享受工傷保險(xiǎn)待遇。在受害人一方提起的道路交通事故損害賠償案件中，保險(xiǎn)公司作為訴訟被告，對(duì)于受害人一方提出的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，若該部分費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)支付全部或部分(或者用人單位承擔(dān))，往往提出在受害人一方的訴訟標(biāo)的中予以扣減。
因此在法庭上保險(xiǎn)公司提出：甲的醫(yī)療費(fèi)等已由工傷保險(xiǎn)基金支付，甲個(gè)人并未承擔(dān)該部分費(fèi)用，不能再請(qǐng)求賠償，請(qǐng)求法院駁回甲的訴訟請(qǐng)求。簡(jiǎn)單來說就是受害人甲并沒有支付醫(yī)療費(fèi)用，因此保險(xiǎn)公司不用進(jìn)行賠償。
2、兩種賠償互相獨(dú)立
其實(shí)保險(xiǎn)公司的這種說法看似合理，但是在法律上是得不到支持的，因?yàn)樵诜芍袃煞N賠償相互獨(dú)立，司法解釋中也支持兩種賠償可以兼得。
保險(xiǎn)公司所承保的商業(yè)保險(xiǎn)賠償屬于侵權(quán)賠償，和工傷保險(xiǎn)待遇的賠償在法律關(guān)系上相互獨(dú)立。首先，侵權(quán)賠償和工傷保險(xiǎn)待遇是不同的法律關(guān)系，屬于不同的部門法。交通事故受害人基于侵權(quán)人的侵權(quán)行為向侵權(quán)人主張賠償屬于民法調(diào)整的范疇，受害人主張工傷保險(xiǎn)待遇屬于社會(huì)法調(diào)整的范疇，二者屬于不同部門法調(diào)整的范疇。其次，侵權(quán)賠償法律關(guān)系和工傷保險(xiǎn)法律關(guān)系的歸責(zé)原則不同。工傷保險(xiǎn)實(shí)行用人單位無過錯(cuò)責(zé)任，并且不考慮勞動(dòng)者是否有過錯(cuò)，只要發(fā)生工傷，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就應(yīng)給予全額賠償。民事侵權(quán)考慮受害人自身是否存在過失，根據(jù)受害人過失程度相應(yīng)減少賠償數(shù)額。最后，工傷保險(xiǎn)的目的是為了保障公民在工傷時(shí)能夠得到相應(yīng)救助，而不是為了減輕有過錯(cuò)的侵權(quán)人的賠償責(zé)任。因此，賠償義務(wù)人的賠償責(zé)任沒有理由因受害人享受工傷保險(xiǎn)待遇而予以減輕。不能因?yàn)槭芎θ藛挝宦男辛死U納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，而使得侵權(quán)人獲得了減免侵權(quán)責(zé)任的權(quán)利。
3、保險(xiǎn)公司不能免賠
在道路交通事故損害賠償案件中，即使受害人一方依法已經(jīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇，或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，受害人一方符合被認(rèn)定為工傷的條件，以后存在享受工傷保險(xiǎn)待遇的可能，對(duì)于受害人一方提出的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，保險(xiǎn)公司提出的對(duì)于已由或?qū)⒂晒ｋU(xiǎn)待遇支付(或者用人單位承擔(dān))的部分在受害人的訴訟請(qǐng)求中予以扣減的觀點(diǎn)，無明確法律依據(jù)，不能得到支持。
【業(yè)內(nèi)動(dòng)態(tài)】
新標(biāo)準(zhǔn)正式施行意外險(xiǎn)理賠由34項(xiàng)增至281項(xiàng)
近日，由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)共同發(fā)布的新版《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》正式施行。據(jù)了解，與舊標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)大幅擴(kuò)展意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，意外傷害險(xiǎn)的賠償范圍由34項(xiàng)增至281項(xiàng)。
排除責(zé)任條款大大減少
新的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》不僅細(xì)化了殘疾等級(jí)的設(shè)置，還新增了原標(biāo)準(zhǔn)中未包括的8至10級(jí)的輕度傷殘保障100余項(xiàng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新標(biāo)準(zhǔn)中羅列的傷殘條目達(dá)到281個(gè)，是舊標(biāo)準(zhǔn)34項(xiàng)的8倍多。對(duì)此，不少保險(xiǎn)公司人士給予了充分肯定。
“新標(biāo)準(zhǔn)本身規(guī)定得很明確，一旦我們的投保人發(fā)生意外傷害，理賠員可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)很快確定傷殘等級(jí)。”新標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)還刪除了原標(biāo)準(zhǔn)中無明確醫(yī)學(xué)界定的模糊描述，明確增加了智力功能障礙、植物狀態(tài)等殘疾狀態(tài)。
之前小孩股骨骨折就不在理賠范圍內(nèi)，手骨骨折后導(dǎo)致功能性障礙也在免責(zé)條款中。“簡(jiǎn)言之，此前購(gòu)買意外險(xiǎn)的消費(fèi)者發(fā)生意外后，不在理賠范圍的情況將大大降低。”
意外險(xiǎn)保費(fèi)短期不漲價(jià)
據(jù)了解，目前保險(xiǎn)公司已經(jīng)接到監(jiān)管部門下發(fā)通知，要求廢止舊版《比例表》，元月起實(shí)施新標(biāo)準(zhǔn)。為此，業(yè)內(nèi)人士表示，新標(biāo)準(zhǔn)是下半年公布的，因此并不影響的定價(jià)，預(yù)計(jì)元旦前后，會(huì)有不少意外險(xiǎn)新品悉數(shù)上市。那么，新產(chǎn)品的保費(fèi)會(huì)否有變化呢?
一家險(xiǎn)企負(fù)責(zé)人坦言，新標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大傷殘范圍，必將造成保險(xiǎn)公司理賠成本上升。“費(fèi)率、費(fèi)差、死差是決定保費(fèi)的三大要素，但產(chǎn)品分?jǐn)偟墓芾沓杀静煌�，新版意外險(xiǎn)價(jià)格還需市場(chǎng)決定，”該名負(fù)責(zé)人表示，意外險(xiǎn)的銷售渠道正在向網(wǎng)銷轉(zhuǎn)型，相較傳統(tǒng)保費(fèi)，能夠節(jié)約不少成本，因此保費(fèi)提價(jià)并不會(huì)太明顯。即便漲價(jià)，幅度也很有限。預(yù)計(jì)短期型意外險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格變化有限，長(zhǎng)期產(chǎn)品會(huì)略有上漲。
不過，對(duì)于已經(jīng)投保了意外險(xiǎn)的消費(fèi)者，多家保險(xiǎn)公司理賠人員表示，將按照具體簽訂的保單條款為準(zhǔn)。由于意外險(xiǎn)保單多是一年期的，因此新舊標(biāo)準(zhǔn)之間過渡期應(yīng)該不會(huì)持續(xù)太久。
