姓 名： 專 業(yè)：
班 級： 學(xué) 號：
責(zé)任內(nèi)容：
本人不參加本次學(xué)院組織的認知實習(xí)，將以自己名義聯(lián)系實習(xí)單位，并告知家長。在整個實習(xí)過程中，本人將遵守學(xué)院關(guān)于實習(xí)的規(guī)定，遵守實習(xí)單位的各種規(guī)章制度。在實習(xí)期間，校外安全及因違反實習(xí)管理規(guī)定和實習(xí)單位安全規(guī)則造成自身傷害及學(xué)業(yè)問題由本人負責(zé)，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由本人承擔(dān)經(jīng)濟和法律責(zé)任。
本人保證實習(xí)過程真實有效。
責(zé)任人： 學(xué)院負責(zé)人：
年 月 日 年 月 日
